En este artículo intentaremos dar respuesta a las siguientes dos preguntas:
- ¿Cómo diagnosticar un bloqueo de rama?
- ¿Cómo saber si es un bloqueo de rama derecha o un bloqueo de rama izquierda?
De esta forma el diagnóstico del bloqueo de rama será un paso rápido al interpretar un electrocardiograma.
Antes de empezar, debemos recordar que los bloqueos de rama, ya sea el bloqueo de rama derecha o el de rama izquierda, suelen ser causados por una alteración del sistema de conducción interventricular (ver sistema de conducción).
Esta alteración provoca que la despolarización de los ventrículos ocurra de forma anómala ya que el ventrículo de la rama afectada se despolariza desde la rama sana (ver bloqueos de rama).
¿Cómo diagnosticar un bloqueo de rama?
Determinar que existe un bloqueo de rama en el electrocardiograma es relativamente sencillo, pues provoca cambios llamativos en el EKG, sobre todo en los complejos QRS.
Características comunes de los bloqueos completos de rama derecha e izquierda
- Duración del complejo QRS mayor o igual de 120 ms en adultos.
- Morfología de los complejos QRS completamente diferente a la habitual, sobre todo en las derivaciones precordiales.
- El l segmento ST y la onda T frecuentemente son opuestos a la dirección del complejo QRS 1.
Estas características de los bloqueos de rama, suelen llamar inmediatamente nuestra atención, incluso aunque no tengamos mucho conocimiento de electrocardiografía.
Estos cambios se deben a que cuando una rama del haz de His está bloqueada, la despolarización ventricular se realiza desde la otra rama, provocando que aumente la duración del complejo QRS y que la morfología sea distinta dependiendo de la rama bloqueada.
No debemos olvidar que existen otras causas de ensanchamiento del complejo QRS como la hiperpotasemia, la estimulación ventricular por marcapasos o el uso de determinados medicamentos como la quinidina.
¿Cómo saber si es un bloqueo de rama izquierda o de rama derecha?
Ya hemos diagnosticado el bloqueo de rama, pero debemos determinar si la rama afectada es la izquierda o la derecha. ¿Cómo saberlo?
Nos fijamos en los complejos QRS de las derivaciones precordiales derechas (V1 y V2) e izquierdas (V5 y V6).
Electrocardiograma del bloqueo de rama derecha
- Duración del complejo QRS mayor o igual de 120 ms en adultos.
- Patrón de rsr', rsR' o rSR' en las derivaciones V1 o V2. Las ondas R' o r' suelen ser más anchas que las ondas R iniciales. En un número menor de pacientes se puede observar una morfología de onda R ancha y a menudo con muescas en las derivaciones V1 o V2.
- Onda S de mayor duración que la onda R o mayor de 40 ms en las derivaciones I y V6 en adultos.
- Deflexión intrinsecoide normal en las derivaciones V5 y V6, pero mayor de 50 ms en la derivación V1 1.
Electrocardiograma del bloqueo de rama izquierda
- Duración del complejo QRS mayor o igual a 120 ms en adultos.
- Onda R ancha con muescas o empastamientos en las derivaciones I, aVL, V5 y V6.
- Ausencia de ondas q pequeñas en las derivaciones I, V5 y V6.
- Deflexión intrinsecoide mayor de 60 ms en las derivaciones V5 y V6, pero normal en las derivaciones V1, V2 y V3 cuando se observa una onda r pequeña inicial en estas derivaciones 1.
Como ves, solo hay que fijarse en las derivaciones V1, V2 V5 y V6 para determinar si es un bloqueo de rama derecha o un bloqueo de rama izquierda.
Bloqueo de rama en derivaciones precordiales derechas (V1 y V2)
Si el complejo QRS es ancho y tiene una morfología predominantemente positiva con una onda R inicial pequeña, una onda S y otra onda positiva final (denominada R’) más alta y más ancha que la inicial (rSR’); es muy probable que sea un bloqueo de rama derecha.
Si el complejo QRS es ancho y tiene una morfología predominantemente negativa, sin onda R positiva (complejo QS); es muy probable que sea un bloqueo de rama izquierda.
Bloqueo de rama en derivaciones precordiales izquierdas (V5 y V6)
Si el complejo QRS tiene una morfología con una onda R alta y una onda S ancha final es muy probable que sea un bloqueo de rama derecha.
Si el complejo QRS tiene una morfología tiene una morfología predominantemente positiva, con una sola onda R alta y ancha (puede tener melladuras) es muy probable que sea un bloqueo de rama derecha.
Consejo: Si no concuerdan las morfologías de los QRS de las derivaciones precordiales derechas o izquierdas, haz el diagnóstico del tipo de bloqueo de rama por la morfología de las derivaciones precordiales derechas.
Deseamos haber sido de ayuda y esperamos tus comentarios y tus dudas. Si quieres ampliar la información puedes leer los artículos bloqueos de rama, bloqueo de rama derecha o bloqueo de rama izquierda.
