Hipertrofia de Ventrículo Izquierdo en el Electrocardiograma
La hipertrofia ventricular izquierda (HVI) es el aumento del tamaño de las células miocárdicas (no del número de las mismas) en respuesta, en la mayoría de los casos, a un aumento del trabajo cardiaco.
Este aumento del tamaño de los miocitos, provoca un aumento de masa muscular del ventrículo izquierdo y puede llegar a provocar un agrandamiento del mismo sin que exista una dilatación de la cavidad izquierda. Aunque ambas alteraciones (hipertrofia y dilatación ventricular izquierda) pueden coexistir.
La hipertrofia ventricular izquierda, sobre todo en pacientes con hipertensión arterial, aumenta el riesgo de presentar insuficiencia cardiaca, cardiopatía isquémica, muerte súbita, fibrilación auricular e ictus.
El electrocardiograma no tiene la sensibilidad ni la especificidad del ecocardiograma, técnica de referencia, pero su mayor disponibilidad lo convierte en una de las principales herramientas con las que contamos para el diagnóstico de la hipertrofia ventricular izquierda.1
Causas de hipertrofia ventricular izquierda
La principal causa de hipertrofia ventricular izquierda es la adaptación del miocardio a una sobrecarga de presión en el ventrículo izquierdo. La hipertensión arterial es la causa más frecuente, pero también la estenosis aórtica o la coartación de la aorta provocan HVI por este mecanismo.
La miocardiopatía hipertrófica, es una enfermedad genética que provoca hipertrofia ventricular izquierda, sobre todo del septum interventricular, en pacientes jóvenes sin sobrecarga de presión. Suele progresar a HVI severa y presentar complicaciones graves como oclusión del tracto de salida del ventrículo izquierdo, cardiopatía isquémica o arritmias ventriculares.
Otras causas de hipertrofia ventricular izquierda son la obesidad (sola o asociada a HTA), la comunicación interventricular y la insuficiencia mitral o aórtica.2
Electrocardiograma de la hipertrofia de ventrículo izquierdo
Al aumentar la masa muscular del ventrículo izquierdo se produce un mayor voltaje de la onda R en las derivaciones precordiales izquierdas (V5-V6), y ondas S profunda en las derivaciones precordiales derechas (V1-V2).
También se produce un aumento de la duración del complejo QRS (mayor de 100 ms), sobre todo un aumento de la deflexión intrinsecoide (mayor de 50 ms).
Hipertrofia ventricular izquierda:
Ondas R altas en V5-V6 y ondas S profundas en V1-V2, discreto ensanchamiento del QRS, descenso del segmento ST en inferiores, I y V5-V6.
Como dato extra, excepto en el primer y penúltimo latido, existe un ritmo ectópico auricular (ondas P negativas en inferiores y PR corto).
Es frecuente encontrar alteraciones en la repolarización ventricular, observándose descenso del ST y ondas T negativas en las derivaciones laterales (I, aVL y V5-V6). Este descenso del ST es asimétrico, con un descenso inicial suave, seguido de una onda T negativa y ascenso final rápido.
Un descenso del ST similar se puede observar en pacientes con cardiopatía isquémica o intoxicación digitálica.
El eje cardiaco puede estar dentro de la normalidad (pero entre 0º y -30º) o desviado a la izquierda.
Algunos pacientes pueden presentar bloqueo de rama izquierda.
Se pueden observar signos de crecimiento de la aurícula izquierda, con ondas P anchas (P mitrale) en derivaciones inferiores y precordiales izquierdas. También se observa predominio de la porción negativa de la onda P en la derivación V1.
Electrocardiograma de la hipertrofia ventricular izquierda
- Onda R alta en V5-V6 y onda S profunda en V1 y V2.
- QRS >100 ms y deflexión intrinsecoide >50 ms o bloqueo de rama izquierda.
- Descenso del ST y onda T negativa en derivaciones laterales.
- Eje cardíaco normal o desviado a la izquierda.
- Onda P ancha o predominantemente negativa en V1.
Criterios electrocardiográficos de hipertrofia ventricular izquierda
Existen varios métodos para poder diagnosticar la hipertrofia ventricular izquierda. La mayoría de ellos tienen una alta especificidad pero baja sensibilidad.
Estos criterios solo son válidos en ausencia de bloqueo de rama.
Índice de Sokolow-Lyon
Artículo relacionado: Índice de Sokolow-Lyon.
Es el criterio más conocido y quizás el más sencillo de aplicar.
Consiste en medir la profundidad de la onda S en la derivación V1 y sumarle la altura de la onda R en la derivación V5 o V6 (la de mayor voltaje de las dos). Es diagnóstico de HVI si la suma es mayor de 35 mm.
Tiene una especificad en torno al 95% pero una sensibilidad baja. En pacientes jóvenes y delgados puede inducir a error.
Ampliar información en: Índice de Sokolow-Lyon.
Criterio de voltaje de Cornell
Se obtiene de sumar la onda R de la derivación aVL con la onda S de de la derivación V3. Es positivo para HVI si es mayor de 20 mm en mujeres o mayor de 28 mm en hombres.
Tiene una sensibilidad en torno al 40% y una especificidad en torno al 92%. Si se usa junto con el índice de Sokolow-Lyon aumenta la sensibilidad del mismo.
Escala Romhilt-Estes
Es más compleja de usar que los previos pero presenta un mayor grado de especificidad y de sensibilidad.
Mide cada una de las alteraciones que puede provocar la hipertrofia ventricular izquierda en el electrocardiograma y le asigna puntos. Es diagnóstica de HVI si es mayor o igual de 5 puntos, y alta sospecha si es igual a 4.3
Puedes usar la escala de Romhilt-Estes que tenemos en nuestra web.
Criterio de Peguero-Lo Presti
En 2017, Peguero, Lo Presti et al,4 propusieron un nuevo criterio electrocardiográfico para la hipertrofia ventricular izquierda, tomando en consideración los cambios dinámicos del voltaje que ocurren en el EKG.
Los autores demostraron que la suma de la amplitud de la onda S más profunda en cualquier derivación (SD) con la de la onda S en V4 (SV4) proporciona una mayor sensibilidad en diagnóstico por EKG de la HVI comparado con los criterios existentes.5
En los casos en los cuales la SD se encuentra en la derivación V4, se duplica la amplitud de la onda S para obtener el valor de SD + SV4.
Un valor de SD + SV4 ≥2.3 mV en mujeres y ≥2.8 mV en hombres es considerado positivo positivos para HVI.
Este criterio no mejora las limitaciones de los criterios previos en los pacientes con bloqueos de rama, marcapaso ventricular, hipertrofia ventricular derecha concomitante u otras miocardiopatías.4
Hipertrofia ventricular izquierda con bloqueos de ramas
Como es de suponer los pacientes con hipertrofia ventricular izquierda también pueden presentar un bloqueo de rama. Incluso es más frecuente encontrar la HVI en pacientes con bloqueo de rama izquierda que en el resto de la población.
Entonces... ¿Cómo diagnosticar la HVI ante la presencia de bloqueo de rama?
Hipertrofia ventricular izquierda con bloqueo de rama derecha
El bloqueo de rama derecha altera la morfología del complejo QRS, por lo que los criterios de voltaje no son válidos en estos pacientes.
Se puede sospechar hipertrofia ventricular izquierda cuando se observe crecimiento auricular izquierdo sin otra patología asociada; o sea, presencia de ondas P anchas en derivaciones inferiores o ondas P predominantemente negativas en V1.2 3
Si la sospecha es alta se debe solicitar un ecocardiograma.
Hipertrofia ventricular izquierda con bloqueo de rama izquierda
La presencia de hipertrofia ventricular izquierda es mayor en pacientes con bloqueo de rama izquierda, por lo que es importante poder realizar su diagnóstico con el electrocardiograma.
Algunos autores han demostrado que los criterios de voltaje son igual de válidos en esta patología que en los pacientes con QRS menor de 120 ms.
La presencia de criterios de crecimiento de la aurícula izquierda aumentaría la posibilidad diagnóstica.2 5
Referencias
- 1. González-Juanatey JR, Cea-Calvo L, Bertomeu V. Electrocardiographic Criteria for Left Ventricular Hypertrophy and Cardiovascular Risk in Hypertensives. VIIDA Study. Rev Esp Cardiol. 2007;60:148-56. doi: 10.1016/S1885-5857(07)60127-3.
- 2. Surawicz B, Knilans T. Chou’s electrocardiography in clinical practice. 7th ed. Philadelphia: Saunders Elservier; 2008.
- 3. Romhilt DW, Estes EH. A point-score system for the ECG diagnosis of left ventricular hypertrophy. Am Heart J. 1968; 75:752-758. doi: 10.1016/0002-8703(68)90035-5.
- 4. Peguero JG, Lo Presti S, et AL. Electrocardiographic Criteria for the Diagnosis of Left Ventricular Hypertrophy. JACC. 2017;69 (13):1694-–703. doi: 10.1016/j.jacc.2017.01.037.
- 5. Rodríguez-Padial L, Rodríguez-Picón B, Jerez-Valero M. Diagnostic Accuracy of Computer-Assisted Electrocardiography in the Diagnosis of Left Ventricular Hypertrophy in Left Bundle Branch Block. Rev Esp Cardiol. 2012; 65: 38-46. doi: 10.1016/j.rec.2011.07.017.
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