Criterios de Sgarbossa Modificados:
Diagnóstico del Infarto Agudo de Miocardio en presencia de Bloqueo de Rama Izquierda
En los pacientes con sospecha clínica de isquemia miocárdica y elevación del segmento ST, el tratamiento de reperfusión debe ser iniciado lo antes posible 1.
El electrocardiograma (EKG) es la prueba fundamental para orientar la reperfusión en el infarto agudo de miocardio (IAMCEST), a través de la presencia o ausencia de la elevación del ST 2.
Sin embargo, en los pacientes que presenten un infarto agudo de miocardio con un bloqueo de rama izquierda (BRI) concomitante, las manifestaciones electrocardiográficas de lesión miocárdica aguda pueden estar enmascaradas, provocando una menor asignación de estos pacientes al tratamiento de reperfusión, y por tanto, unos resultados subóptimos 2 3.
Criterios de Sgarbossa originales
En 1996 Sgarbossa et al. 3 identificaron tres criterios que podrían mejorar el diagnóstico de IAMCEST en pacientes con bloqueo de rama izquierda:
- 1. Elevación del segmento ST ≥1 mm y concordancia con el complejo QRS (5 puntos).
- 2. Depresión del segmento ST ≥1 mm en las derivaciones V1, V2 o V3 (3 puntos).
- 3. Elevación del segmento ST ≥5 mm y discordancia con el complejo QRS (2 puntos).
Está reportado que una puntuación mayor o igual a 3 tiene una especificidad del 90% para el diagnóstico de infarto de miocardio.
Cuando existe estimulación en ventrículo derecho por marcapasos, en el EKG también se observa un patrón de bloqueo de rama izquierda. Las reglas anteriores también se aplican al diagnóstico de isquemia miocárdica durante la estimulación por marcapasos, aunque es menos específica.
En el bloqueo de rama izquierda no complicado (sin IAMCEST), el segmento ST debe estar en dirección opuesta a la mayor parte del complejo QRS.
Cualquier grado de elevación del segmento ST en una derivación con complejos QRS positivos es un signo altamente específico de infarto agudo de miocardio 3.
En el bloqueo de rama izquierda, las derivaciones V1-V3 tienen complejos QRS negativos, por tanto, no debe existir depresión del segmento ST en las derivaciones V1, V2 y V3. Una depresión del segmento ST en solo una de esas derivaciones es diagnóstico de IAMCEST.
La elevación del segmento ST de al menos 5 mm en las derivaciones con complejo QRS predominantemente negativo indica un riesgo moderado-alto de probabilidad de infarto de miocardio 3.
Criterios de Sgarbossa modificados:
En un intento de mejorar la precisión, Smith et al. 4 crearon los criterios modificados de Sgarbossa, en los cuales el tercer criterio de discordancia excesiva de la elevación del ST es remplazado por una proporción entre la elevación del ST y la profundidad de la onda S menor o igual de −0.25 (relación ST/S ≤ -0.25) 5.
En las derivaciones con complejo QRS predominantemente positivo, este criterio también es válido para la proporción entre la depresión del ST y la altura de la onda R.
La relación ST/S está definida por la relación de la elevación del segmento ST, medida en el punto J, dividido entre la amplitud de la onda S 5.
Imagen tomada de Cai Q, Mehta N, et al 6.
3er criterio de Sgarbossa modificado:
Elevación del ST / amplitud de la onda S ≤−0.25 (elevación del ST ≥25% de la profundidad de la onda S).
Los criterios 1 y 2 se preservaron en su estado original. Si un de ellos es positivo se debe considerar que el paciente está sufriendo un IAMCEST 4.
Los autores de este estudio reportaron una mejora de la sensibilidad del 52% al 91% en identificar un infarto agudo de miocardio angiograficamente probado, pero con una reducción de la especificidad (del 98 al 90%) 5.
Calculadora para el tercer criterio de Sgarbossa:
Algoritmo diagnóstico y de triage de Cai et al.
Antes de las guías de 2013 de infarto de miocardio con elevación del ST de la ACCF/AHA, todo bloqueo de rama izquierda nuevo o presumiblemente nuevo, debía ser considerado como un equivalente de un IAMCEST 7.
Las guías de IAMCEST de 2013 realizaron un cambio drástico eliminando estas recomendaciones, por tanto, los pacientes en los que se sospeche isquemia y que presenten un bloqueo de rama izquierda nuevo no serían tratados como un equivalente de IAMCEST 6.
Por esta razón Cai et al. han propuesto un nuevo algoritmo para el diagnóstico y el triage 6.
Imagen tomada de Cai Q, Mehta N, et al 6.
Algoritmo diagnóstico y de triage de Cai et al 6.
Si el paciente presenta inestabilidad hemodinámica o insuficiencia cardiaca aguda hay una alta sospecha de que sea de causa isquémica y la angioplastia primaria debe ser considerada. Los criterios de Sgarbossa son particularmente útiles en este contexto debido a su elevada especificidad y a su elevado valor predictivo positivo.
Los clínicos pueden tratar como IAMCEST con toda confianza cuando la puntuación de Sgarbossa alcance los 3 puntos (cuando estén presentes el primer o el segundo criterio).
En aquellos pacientes con puntuación ≤2, una proporción ST/S de -0.25 o menor podría identificar con más seguridad cuales se beneficiarían de una terapia de reperfusión urgente.
Si ninguno de estos criterios se cumple, no se podría establecer el diagnóstico de infarto agudo de miocardio y dichos pacientes deberán ser evaluados posteriormente con EKG seriados, biomarcadores específicos seriados y ecocardiograma 6.
¿Cuales son las recomendaciones de la guía de la ESC sobre IAMCEST de 2017 para BRI e IAMCEST?
En presencia de bloqueo de rama izquierda, el diagnóstico por EKG del IAMCEST es difícil pero posible si están presentes alteraciones marcadas del segmento ST.
La presencia de elevación del ST concordante parece ser uno de los mejores indicadores de infarto de miocardio en curso con una arteria ocluida.
Los pacientes con sospecha clínica de isquemia miocárdica en curso y bloqueo de rama izquierda deben ser manejados de manera similar a los pacientes con IAMCEST, independientemente de si el bloqueo de rama izquierda es previamente conocido. Es importante remarcar que la presencia de un (presumido) nuevo bloqueo de rama izquierda no predice un infarto de miocardio per se 1.
Referencias
- 1. Ibanez B, James S, Agewall S, et al. 2017 ESC Guidelines for the Management of Acute Myocardial Infarction in Patients Presenting With ST-Segment Elevation: The Task Force for the Management of Acute Myocardial Infarction in Patients Presenting With ST-Segment Elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2017; Aug 26.
- 2. Meyers H. Pendell AT et al. Validation of the modified Sgarbossa criteria for acute coronary occlusion in the setting of left bundle branch block: A retrospective case-control study. Am Heart J, Volume 170 , Issue 6 , 1255 – 1264.
- 3. Sgarbossa EB, Pinski SL et al. Electrocardiographic diagnosis of evolving acute myocardial infarction in the presence of left bundle-branch block. N Engl J Med. 1996; 334: 481–487
- 4. Smith SW, Dodd KW et al. Diagnosis of ST-elevation myocardial infarction in the presence of left bundle branch block with the ST-elevation to S-wave ratio in a modified Sgarbossa rule. Ann Emerg Med. 2012; 60: 766–776.
- 5. Wilner B, de Lemos JA, et al. LBBB in Patients With Suspected MI: An Evolving Paradigm[Internet]. American College of Cardiology. Feb 2017 [cited: October 22 2017].
- 6. Cai Q, Mehta N, Sgarbossa EB et al. The left bundle-branch block puzzle in the 2013 ST-elevation myocardial infarction guideline: From falsely declaring emergency to denying reperfusion in a high-risk population. Are the Sgarbossa Criteria ready for prime time? Am Heart J. 2013 Sep;166(3):409-13. doi: 10.1016/j.ahj.2013.03.032.
- 7, O’Gara PT, Kushner FG, Ascheim DD ET AL. 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial Infarction. Circulation. 2013;127:e362-e425.
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