Extrasístoles Ventriculares
Las extrasístoles ventriculares, también conocidas como latidos ventriculares prematuros, latidos ventriculares ectópicos o contracciones ventriculares prematuras, son estímulos ectópicos que se originan distalmente al sistema de His Purkinje.
Las extrasístoles ventriculares son la arritmia cardiaca más frecuente en pacientes sin cardiopatía estructural 1.
Se caracterizan por la aparición prematura de un complejo QRS ancho con morfología aberrante.
El complejo QRS ancho se acompaña de cambios secundarios en el segmento ST y en la onda T, además suele presentar una pausa compensatoria completa posterior al mismo.
Mecanismo de las extrasístoles ventriculares
Las extrasístoles ventriculares son un reflejo de la activación de los ventrículos desde un sitio por debajo del nodo AV.
Su aparición depende de la enfermedad subyacente y puede ser explicado por tres causas: La reentrada, el automatismo aumentado y la actividad desencadenada.
El automatismo aumentado sugiere un foco ectópico de células en el ventrículo. Este proceso es el mecanismo subyacente de las arritmias secundarias a hiperpotasemia.
La reentrada ocurre en pacientes con cardiopatía isquémica subyacente con cicatriz o isquemia miocárdica. Este mecanismo puede producir latidos ectópicos aislados o desencadenar una taquicardia paroxística.
Las extrasístoles ventriculares causadas por la actividad desencadenada se ven frecuentemente en pacientes con arritmias ventriculares secundarias a toxicidad por digoxina y en la reperfusión coronaria después de un infarto agudo de miocardio.
Se cree que los mecanismos en pacientes sin cardiopatía estructural son el automatismo aumentado o la actividad desencadenada.
Extrasístoles ventriculares en el electrocardiograma
Extrasístole ventricular:
EKG en ritmo sinusal con una EV (marcado con la flecha), la pausa compensatoria está marcada en azul.
- El estímulo ectópico es prematuro en relación con el estímulo esperado del ritmo basal.
- El complejo QRS es anormal en duración y en morfología. Se acompaña de cambios secundarios en el segmento ST y en la onda T.
- La morfología de los complejos puede variar en el mismo paciente.
- Frecuentemente hay una pausa compensatoria completa después de la extrasístole ventricular.
- Puede ocurrir captura auricular retrógrada 2.
Cambios secundarios del segmento ST y de la onda T
Cuando la deflexión mayor del QRS es hacia arriba hay depresión del segmento ST y la onda T estará invertida.
Cuando la deflexión mayor del QRS es hacia abajo hay elevación del segmento ST y la onda T es positiva 2.
Pausa postextrasistólica
Las extrasístoles ventriculares normalmente son seguidas de una pausa compensatoria. Esto significa que el ciclo posterior a la extrasístole es más largo que el ciclo basal.
Si el ritmo basal es sinusal, es frecuente que haya una pausa compensatoria completa, donde la suma de los intervalos R-R previo y posterior al extrasístole es igual a la suma de dos intervalos R-R del ritmo sinusal.
La pausa compensatoria completa ocurre porque la ritmicidad del nodo sinusal no se ve afectada por el impulso ectópico (a diferencia de las extrasístoles auriculares).
Clasificación de las extrasístoles ventriculares
La frecuencia de los latidos ectópicos varía mucho, no solo en distintas personas, si no también en el mismo paciente en diferentes períodos de observación.
Clasificación según el número de focos:
- Monomórficas: procedentes de un solo foco ectópico, todos las extrasístoles son idénticas.
- Polimórficas: procedentes de dos o más focos ectópicos, los QRS presentan diferentes morfologías.
Clasificación según la frecuencia:
- Frecuentes: 10 o más extrasístoles por hora (durante la monitorización por holter EKG), o 6 o más por minuto.
- Ocasionales: menos de 10 extrasístoles por hora o menos de 5 por minuto.
Clasificación según el patrón de presentación
- Extrasístoles aislados: no existe un patrón regular.
- Bigeminismo: complejos pareados, una extrasístole que alterna con un latido normal.
- Trigeminismo: las extrasístoles aparecen cada tercer latido (dos latidos sinusales seguidos de una extrasístole).
- Tetrageminismo o quadrigeminismo: las extrasístoles aparecen cada cuarto latido (una extrasístole que sigue a 3 latidos normales).
- Pareja o doblete: dos extrasístoles consecutivas.
- Taquicardia ventricular no sostenida: tres o más extrasístoles ventriculares consecutivas.
Sitio de origen de las extrasístoles ventriculares
La morfología de los complejos QRS puede predecir el sitio de origen de las extrasístoles ventriculares.
Como regla general, los estímulos ectópicos del ventrículo derecho generan complejos con patrón de bloqueo de rama izquierda, y los estímulos ectópicos del ventrículo izquierdo generan complejos con patrón de bloqueo de rama derecha 2.
Los sitios de origen más frecuente en pacientes sin cardiopatía estructural son los tractos de salida de los ventrículos derecho o izquierdo y las cúspides aórticas.
Tracto de salida del ventrículo derecho (TSVD): patrón de bloqueo de rama izquierda y eje inferior en el plano frontal con ondas R altas en las derivaciones inferiores.
Extrasístoles ventriculares del TSVD:
Extrasístoles ventriculares con patrón de bloqueo de rama izquierda y con ondas R altas en inferiores.
Cúspides aórticas: patrón de bloqueo de rama izquierda y eje inferior en el plano frontal, pero con transición precoz en precordiales (en V2-V3).
Tracto de salida del ventrículo izquierdo (TSVI): patrón de bloqueo de rama derecha y eje inferior en el plano frontal.
Las extrasístoles que se originan en regiones epicárdicas tiene una pseudo-onda delta, con empastamiento de la porción inicial del QRS y aumento de la deflexión intrinsecoide en derivaciones precordiales 3.
Extrasístoles fasciculares: patrón de bloqueo de rama derecha con patrón de hemibloqueo anterior o posterior. Las extrasístoles ventriculares fasciculares tienen un QRS relativamente estrecho 3 4.
Extrasístoles ventriculares interpoladas
Una extrasístole ventricular Interpolada es un latido ectópico intercalado entre dos complejos sinusales sin alterar el ritmo sinusal.
Esto ocurre principalmente cuando el ritmo sinusal es lento y la extrasístole aparece más precozmente.
Latidos de fusión
Los latidos o complejos de fusión, ocurren cuando un estímulo supraventricular alcanza los ventrículos coincidiendo con un estímulo ventricular, produciendo un complejo QRS híbrido.
La morfología y la duración de los latidos de fusión suelen ser una mezcla de las morfologías de ambos complejos QRS.
Fenómeno de R sobre T
El fenómeno de R sobre T describe la aparición de una despolarización ventricular que se superpone a la onda T del latido previo.
Observaciones tempranas sugirieron que el fenómeno de R sobre T favorecía la aparición de taquiarritmias ventriculares sostenidas.
Los pacientes con intervalo QT largo tienen mayor predisposición a presentar el fenómeno de R sobre T, el cual puede iniciar episodios de torsades de pointes.
Las extrasístoles ventriculares con un intervalo de acoplamiento corto (fenómeno de R sobre T) pueden desencadenar taquicardias ventriculares polimórficas durante la fase hiperaguda de un infarto agudo de miocardio 5.
Miocardiopatía inducida por EV
Los extrasístoles ventriculares frecuentes (>15%) pueden producir una forma reversible de disfunción ventricular izquierda 6.
Sin embargo, a veces es difícil asegurar si los extrasístoles ventriculares causan disfunción ventricular izquierda o si la disfunción ventricular izquierda progresiva es la causa de los EV frecuentes 6.
Tratamiento de las extrasístoles ventriculares
La evaluación y el tratamiento de las extrasístoles ventriculares constituyen un desafío complejo, ya que es altamente dependiente del contexto clínico.
El significado pronóstico de las extrasístoles ventriculares es variable y, de nuevo, es más fácil interpretarlo en el contexto de la situación cardiaca subyacente.
El tratamiento disponible incluye el tratamiento médico y la ablación por catéter.
Los beta-bloqueantes son el principal tratamiento médico para la supresión de la ectopia ventricular.
El verapamilo y el diltiazem son altamente efectivos en el tratamiento de las extrasístoles ventriculares fasciculares.
La amiodarona es muy efectiva en la supresión de las extrasístoles pero presenta considerables efectos secundarios a corto y largo plazo.
Ablación de las extrasístoles ventriculares
La ablación por radiofrecuencia aporta un tratamiento definitivo para las extrasístoles ventriculares sintomáticas.
Además de tener un excelente perfil de seguridad, la ablación se ha asociado a una reversión de la disfunción ventricular, pero se suele reservar para los pacientes con alta carga de latidos ectópicos que sean refractarios a tratamiento médico o que lo toleren mal 4.
Según las guías de 2017 de la AHA/ACC/HRS, la ablación de las extrasístoles ventriculares (class I) para extrasistolia sintomática en los pacientes que la terapia médica es inefectiva, no tolerada o no es preferida por el paciente 6.
La ablación de las extrasístoles ventriculares puede ser considerada (clase IIb) para tratar o prevenir extrasístoles fasciculares que induzcan a fibrilación ventricular reproducible 7.
Referencias
- 1. Wang K, Hodges M. The premature ventricular complex as a diagnostic aid. Ann Intern Med. 1992; 117 (9): 766-70. doi: 10.7326/0003-4819-117-9-766
- 2. Surawicz B, Knilans TK. Chou’s electrocardiography in clinical practice, 6th ed. Philadelphia: Elservier; 2008.
- 3. Noheria A, Deshmukh A, Asirvatham SJ. Ablating Premature Ventricular Complexes: Justification, Techniques, and Outcomes. Methodist DeBakey Cardiovascular Journal. 2015; 11 (2): 109-120. doi: 10.14797/mdcj-11-2-109.
- 4. Cantillon DJ. Evaluation and management of premature ventricular complexes. CCJM. 2013; 80 (6): 377-387. doi: 10.3949/ccjm.80a.12168.
- 5. Oksuz F, Sensoy B. The classical “R-on-T” phenomenon. Indian Heart Journal. 2015; 67 (4): 289-412. doi: 10.1016/j.ihj.2015.02.030.
- 6. Al-Khatib SM, Stevenson WG, Ackerman MJ, et al. 2017 AHA/ACC/HRS Guideline for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death. Heart Rhythm. 2017; 72 (14): 1677-1749. doi: 10.1016/j.jacc.2017.10.053.
- 7. Priori SG, Blomström-Lundqvist C, Mazzanti A. 2015 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death. European Heart Journal. 2015; 36: 2793–2867. doi: 10.1093/eurheartj/ehv316.
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