Síndrome de Wolff-Parkinson-White

El síndrome de Wolff-Parkinson-White describe la presencia de una vía de conducción accesoria que une las aurículas con los ventrículos asociada a cuadros de taquiarritmias.

Por costumbre, también se suele llamar síndrome de Wolff-Parkinson-White, al hallazgo de signos electrocardiográficos de preexcitación, secundarios a la existencia de esta vía accesoria, aunque no haya clínica de taquicardias o palpitaciones.

Los pacientes diagnosticados de síndrome de Wolff-Parkinson-White suelen tener un riesgo ligeramente superior de presentar muerte súbita de origen cardiaco con respecto a la población sana. Riesgo que depende de las características de la vía accesoria.

Vía accesoria auriculoventricular (haz de Kent):

Como comentamos, el sustrato anatómico de esta patología es la presencia de una vía accesoria (haz de Kent) que comunica eléctricamente las aurículas con los ventrículos. Este haz provoca una segunda vía de propagación del impulso eléctrico.

Vía accesoria del Wolff-Parkinson-White

• 1. Sistema de conducción normal.
• 2. Vía accesoria (haz de Kent).

El haz de Kent suele estar formado por fibras de miocardio normales y no presenta el retraso fisiológico del nodo AV, por lo que parte del miocardio ventricular se despolariza por ella antes que por el sistema de conducción.

Las manifestaciones clínicas y electrocardiográficas del Wolff-Parkinson-White dependerán de las características de la vía (velocidad de conducción, conducción anterógrada, retrógrada o bidireccional).

Electrocardiograma del Wolff-Parkinson-White

El EKG clásico del Wolff-Parkinson-White presenta los signos electrocardiográficos de preexcitación.

Signos electrocardiográficos de preexcitación

Como el estímulo se inicia en el nodo sinusal, la onda P es normal.

En la preexcitación, los ventrículos se despolarizan desde dos puntos distintos, el haz de His y la vía accesoria.

Habitualmente la despolarización por la vía accesoria ocurre antes, por lo que el intervalo PR se acorta y aparece una onda delta al inicio del complejo QRS, provocando un ensanchamiento del mismo.

Cuando hay un grado alto de preexcitación (conduce más por la vía accesoria que por el sistema de conducción), el QRS toma morfología de bloqueo de rama, siendo más ancho y apareciendo también alteraciones del ST y ondas T negativas.

Resumiendo:

• Onda P sinusal, salvo alteraciones.
• Intervalo PR acortado (menor de 0.12 s).
• Onda delta.
• QRS ancho, debido a la presencia de la onda delta.
• A altos grado de preexcitación: QRS similar a bloqueo de rama y alteraciones de la repolarización (segmento ST y onda T).

Wolff-Parkinson-White: intervalo PR acortado (azul), QRS ancho por onda delta (rojo)

Variabilidad del electrocardiograma en el Wolff-Parkinson-White

Es frecuente que el grado de preexcitación varíe, pudiendo ser distinto en dos electrocardiogramas diferentes o incluso en el mismo EKG.

La velocidad de la vía accesoria es la que marca el grado de preexcitación.

A mayor grado de preexcitación, la onda delta es más marcada, el complejo QRS es más ancho y aparecen los trastornos de la repolarización.

Wolff-Parkinson-White:
EKG que alterna latidos normales y otros con preexcitación (intervalo PR corto, complejo QRS ancho, alteraciones de la onda T).

Vías accesorias “ocultas”

Una vía accesoria accesoria oculta es aquella que solo presenta conducción retrógrada (de los ventrículos a las aurículas) y que continúa presentando la capacidad de producir taquicardia ortodrómicas por reentrada AV (ver abajo).

Al no haber conducción desde las aurículas a los ventrículos no se producen las alteraciones características de la preexcitación, por lo que el electrocardiograma en ritmo sinusal es normal.

Por ello se le denomina vía accesoria “oculta”, porque no se pueden diagnosticar con un electrocardiograma en ritmo sinusal.

Taquicardia en el síndrome de Wolff-Parkinson-White

En el síndrome de Wolff-Parkinson-White, existe un macrocircuito formado por las aurículas, el sistema de conducción, los ventrículos y la vía accesoria. A través de este circuito se pueden generar taquicardias por reentrada aurículo-ventricular.

Taquicardia ortodrómica:

Taquicardia ortodrómica a 250 lpm
Taquicardia de QRS estrecho, no hay signos de preexcitación. En rojo las ondas P retrógradas.

La taquicardia ortodrómica es la taquicardia más frecuente en el Wolff-Parkinson-White. El estímulo eléctrico pasa de aurículas a ventrículos por el sistema de conducción normal y regresa a las aurículas por la vía accesoria. Su morfología es de taquicardia de QRS estrecho (si no hay otras alteraciones). No se observan signos de preexcitación durante la taquicardia.

Taquicardia antidrómica:

En esta taquicardia, el estímulo pasa de las aurículas a los ventrículos por la vía accesoria y regresa por el sistema de conducción normal. Su morfología es de taquicardia rítmica de QRS ancho (siendo difícil distinguirla de una taquicardia ventricular) pues los complejos QRS presentan la máxima preexcitación.

Taquicardias generadas fuera del circuito:

Son taquiarritmias generadas en las aurículas sin relación con el Wolff-Parkinson-White (fibrilación, flutter o taquicardia auricular), que se trasmiten a los ventrículos a través de la vía accesoria. Al no tener la vía las propiedades de conducción lenta del nodo AV, puede provocar frecuencias ventriculares peligrosamente elevadas y generar fibrilación ventricular.

Otros tipos de preexitación: síndrome de Lown–Ganong–Levine

Este síndrome ha caído en desuso al no haberse confirmado su mecanismo por vía electrofisiológica. Actualmente es recomendable no usarlo como diagnóstico.

El síndrome de Lown–Ganong–Levine fue descrito en 1952 e históricamente se ha considerado secundario a una vía accesoria que une la aurícula con la parte distal del nodo auriculoventricular.

Esto provoca que el estímulo, salte el retraso fisiológico del nodo AV y estimule el haz de His de forma precoz, continuando la estimulación a los ventrículos por el sistema de conducción normal.

Las características descritas del EKG del Lown–Ganong–Levine son:

• Onda P normal.
• Intervalo PR corto.
• QRS normal.
• Onda T normal.

Lown–Ganong–Levine: intervalo PR corto (azul), sin otra alteración

Resumiendo, el electrocardiograma del síndrome de Lown–Ganong–Levine se caracteriza por un intervalo PR corto, sin otra alteración.