La hipertrofia ventricular derecha (HVD) es el engrosamiento de las paredes del ventrículo derecho secundario a una sobrecarga crónica de presión.
La HVD puede ser causada por diferentes patologías que aumentan la precarga del ventrículo derecho y se asocial con una morbilidad y mortalidad significativa 1.
Existen varios criterios electrocardiográficos para detectar la HVD 3, los cuales pueden ofrecer un método de screening no invasivo, bien tolerado y barato. Pero estos criterios tienen una exactitud incierta en pacientes sin enfermedad cardiovascular conocida 1.
La hipertrofia ventricular derecha causa un desplazamiento del vector del QRS hacia la derecha y anteriormente. También provoca con frecuencia un retraso en el pico de la onda R en las derivaciones precordiales derechas 3.
Sin embargo, a menudo se necesitan un considerable grado de HVD para cambiar el balance de los vectores ventriculares, porque la activación del ventrículo izquierdo domina el balance en un corazón normal y aún más en los casos de hipertrofia ventricular izquierda. Por ello cabe esperar que la capacidad del EKG de detectar la HVD sea baja 3.
Electrocardiograficamente la HVD ha sido clasificada con frecuencia, sobre todo en las cardiopatías congénitas, en base a dos patrones del EKG 2 3.
Un patrón consiste en ondas R altas y predominantes (morfología de Rs, R o Qr) en las derivaciones precordiales derechas (patrón típico de HVD), sugiriendo sobrecarga de presión. El segundo patrón consiste en un bloqueo incompleto de rama derecha, que sugiere una sobrecarga de volumen 3.
El patrón típico de hipertrofia ventricular derecha es una imagen en espejo del patrón de hipertrofia ventricular izquierda.
Las alteraciones electrocardiográficas incluyen desviación del eje a la derecha, ondas R altas en las derivaciones precordiales derechas (V1-V2), ondas S profundas en las derivaciones precordiales izquierdas (V5-V6), y un ligero aumento de la duración del complejo QRS 2.
Este patrón es característico de los pacientes con estenosis pulmonar congénita o tetralogía de Fallot, pero también en pacientes con hipertensión pulmonar primaria y en otras enfermedades en la cuales la masa del ventrículo derecho tiende a aproximarse o excede a la masa del ventrículo izquierdo 2.
El bloqueo incompleto de rama derecha, que se observa como un patrón rSR’ en las derivaciones precordiales derechas, se atribuye a un retraso en la activación del tracto de salida del ventrículo derecho hipertrofiado 2.
Este patrón es causado con más frecuencia por otros factores diferentes a la HVD.
Puede significar hipertrofia, dilatación o sobrecarga del ventrículo derecho, sobre todo en las enfermedades de la válvula mitral con hipertensión pulmonar y en la comunicación interauricular.
En los pacientes con estenosis pulmonar aislada, el voltaje de la onda R’ se correlaciona con la severidad de la estenosis 2.
Ambos patrones se asocian a desviación del eje a la derecha.
Ambos también se asocian con descenso del segmento ST e inversion de la onda T en las derivaciones precordiales derechas, como en la hipertrofia ventricular izquierda a estas alteraciones es mejor llamarlas como alteraciones secundarias del ST-T que “strain” 3.
Hipertrofia ventricular derecha:
Patrón de bloqueo incompleto de rama derecha, eje desviado a la derecha (117º), descenso del ST y ondas T negativas de V1 a V5. Ondas P pulmonales.
La desviación del eje a la derecha y las fuerzas anteriores prominentes en las derivaciones precordiales derechas deben estar presentes para realizar el diagnóstico electrocardiográfico de HVD en casi todos lo casos.
Por otra parte, estos hallazgos pueden ser provocados por otras causas diferentes a la HVD, incluyendo frecuentemente a variantes de la normalidad 3.
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) provoca con frecuencia patrones característicos en el EKG que reflejan principalmente el aplanamiento del diafragma por el volumen pulmonar aumentado.
Estos patrones incluyen bajo voltaje en las derivaciones de los miembros, eje del QRS desviado a la derecha, superior o indeterminado, desviación a la derecha del eje de la onda P (mayor de 60º); ondas S persistente en todas las derivaciones precordiales; bajo voltaje de la onda R en V6.
Por tanto, en presencia del patrón electrocardiográfico de EPOC, el EKG es sugestivo de hipertrofia del ventrículo derecho solamente si la amplitud de la onda R en V1 está relativamente incrementada 3.
Los recién nacidos tienen una preponderancia del ventrículo derecho con ondas R prominentes en las derivaciones precordiales derechas y ondas S en las derivaciones precordiales laterales (ver electrocardiograma pediátrico y cambios circulatorios tras el nacimiento).
Por tanto, cuando un EKG es interpretado como hipertrofia ventricular derecha en este grupo de edad, el mensaje que debe trasmitirse es que el patrón de hipertrofia es anormal, diferente en comparación con el de los pacientes normales de la misma edad 3.
Aunque la sensibilidad de los criterios electrocardiográficos de la hipertrofia del ventrículo derecho es generalmente baja, algunos criterios tienen una alta especificidad y pueden ser usados para avanzar en los esquemas diagnósticos.
La mayor precisión de los criterios es en las enfermedades congénitas, con una precisión intermedia en las cardiopatías adquiridas y en la hipertensión pulmonar en adultos. La precisión más baja es en las enfermedades pulmonares crónicas 3.
Han sido propuestos muchos criterios derivados de la amplitud de las ondas R y S en las derivaciones I, V1 y V6, y la duración del pico de la onda R en V1.
Criterios de HVD en el EKG | |
| R alta en V1 | >6 mm |
| Ratio R:S en V1 aumentado | >1.0 |
| S profunda en V5 | >10 mm |
| S profunda en V6 | >3 mm |
| R alta en aVR | >4 mm |
| S pequeña en V1 | <2 mm |
| R pequeña en V5 y V6 | <3 mm |
| Ratio R:S reducido en V5 | <0.75 |
| Ratio R:S reducido en V6 | <0.4 |
| R:S en V5 reducido a R:S en V1 | <0.04 |
| (R 1 + S III) – (S I + R III) | <15 mm |
| Max R V1,2+ max S I, aVL–S V1 | >6 mm |
| R V1 + S V5,6 | >10.5 mm |
| Pico de R en V1 (duración del QRS <0.12 s) | >0.035 s |
| QR en V1 | Presente |
| Criterios secundarios | |
| RSR' en V1 (duración del QRS >0.12 s) | Presente |
| S >R en I, II, III | Presente |
| S en I y Q en III | Presente |
| R:S V1 >R:S V3,4 | Presente |
| Onda T negativa de V1 a V3 | Presente |
| Amplitud de onda P en II | >2.5 mm |
Tomado de Hancock EW, Deal BJ et al. AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization and Interpretation of the Electrocardiogram. Part V: Electrocardiogram Changes Associated With Cardiac Chamber Hypertrophy. Circulation. 2009;119:e251-e261. doi: https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.108.191097 3.
