Tromboembolismo Pulmonar en el Electrocardiograma
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El tromboembolismo pulmonar (TEP) es una urgencia médica relativamente frecuente, causada por la oclusión del lecho arterial pulmonar, ocasionada por una trombosis venosa profunda (TVP) de miembros inferiores en la mayoría de los casos.
La alta efectividad del tratamiento inmediato convierte en vital el diagnóstico precoz, algo difícil, debido a que el tromboembolismo pulmonar adolece de una presentación clínica clara.
Aunque el electrocardiograma en el tromboembolismo pulmonar no es una prueba con alta sensibilidad ni especificidad, podemos encontrar alteraciones que aumenten la sospecha diagnóstica de TEP.
Cuadro clínico del tromboembolismo pulmonar
Los principales síntomas del tromboembolismo pulmonar son la disnea, generalmente súbita, y el dolor torácico de tipo pleurítico. El TEP también puede debutar con síncope aislado y en casos más severos con hipotensión arterial y shock.
Factores predisponentes de TEP
Determinar los factores que predisponen la aparición de TVP y tromboembolismo pulmonar es básico para evaluar la sospecha clínica y realizar prevención secundaria.
- Edad.
- Tromboembolismo previo o TVP.
- Enfermedades malignas activas.
- Enfermedad neurológica con paresia de extremidades.
- Cirugía, trauma o reposo prolongado.
- Embarazo.
- Terapia hormonal o anticonceptivos orales 1.
Electrocardiograma en el tromboembolismo pulmonar
El electrocardiograma no es una prueba sensible para el diagnóstico de tromboembolismo pulmonar. En algunos casos aparecen determinadas alteraciones que aumentan la sospecha y ayudan al diagnóstico, pero incluso en tromboembolismos masivos, no siempre están presentes.
Alteraciones que se pueden encontrar en el EKG de un tromboembolismo pulmonar
Electrocardiograma de un tromboembolismo pulmonar:
Bloqueo de rama derecha, patrón S1Q3T3, ondas T negativas de V1 a V4.
Patrón S1Q3T3 o complejo de McGinn-White en el EKG:
EKG en taquicardia sinusal (136 lpm) con onda S en I, onda Q y T negativa en III, hallazgo frecuente en el tromboembolismo pulmonar.
La aparición de varios de estos signos en el electrocardiograma, son sugestivos pero no diagnósticos de tromboembolismo pulmonar, pues pueden observarse en otras enfermedades que ocasionan sobrecarga del ventrículo derecho como el cor pulmonale2.
¿Cómo diagnosticar un TEP?
Debemos sospechar un tromboembolismo pulmonar en pacientes con clínica de disnea súbita, dolor torácico o síncope, con algún factor predisponente.
El electrocardiograma es importante descartando enfermedades con síntomas similares (infarto agudo de miocardio). En caso de presentar en el EKG los signos de sobrecarga derecha descritos, aumentaría la sospecha de TEP.
Sospecha de tromboembolismo pulmonar sin shock o hipotensión asociada (TEP de no alto riesgo)
En pacientes con sospecha de tromboembolismo pulmonar sin shock o hipotensión asociada y con una baja/intermedia probabilidad clínica, el primer paso lógico es la determinación del dímero D en plasma.
Si el dímero D está elevado, está indicado un angio-CT para confirmar el diagnóstico.
En pacientes con alta probabilidad clínica de TEP, el angio-CT es la prueba de primera elección 1.
Sospecha de tromboembolismo pulmonar con shock o hipotensión asociada (TEP de alto riesgo)
La sospecha de tromboembolismo pulmonar de alto riesgo con shock o hipotensión asociada es una situación potencialmente mortal.
La prueba más útil en esta situación es el ecocardiograma transtorácico pues puede proporcionar datos de hipertensión pulmonar aguda y disfunción del ventrículo derecho.
La evidencia de disfunción de ventrículo derecho es suficiente para iniciar inmediatamente el tratamiento de reperfusión sin necesidad de realizar otras pruebas.
En cuanto el paciente esté estabilizado con el tratamiento de soporte, se debe realizar un angio-CT para confirmar el diagnóstico 1.
Tratamiento del tromboembolismo pulmonar
Tromboembolismo pulmonar de alto riesgo
El riesgo de muerte en el tromboembolismo pulmonar asociado a hipotensión o shock es elevado, por lo que se deberá garantizar soporte hemodinámico y respiratorio, con catecolaminas, oxígeno o ventilación mecánica si se precisara.
Iniciar tratamiento con heparina no fraccionada IV y realizar trombolisis a menos que existan contraindicaciones absolutas.
La embolectomía quirúrgica o con catéter es una alternativa cuando existen contraindicaciones absolutas a la trombolisis, o esta no ha sido efectiva.
Tromboembolismo pulmonar de no alto riesgo
El TEP sin shock o hipotensión suele tener un buen pronóstico. El tratamiento de elección son las heparinas de bajo peso molecular o fondaparinux subcutánea a dosis ajustadas por peso. No es recomendable la trombolisis en estos pacientes.
En pacientes con estabilidad hemodinámica pero con datos de disfunción ventricular derecha (riesgo intermedio-alto), la trombolisis está indicada para prevenir una posible descompensación hemodinámica, siempre que haya bajo riesgo de hemorragias.
Prevención de nuevos eventos:
Para prevenir nuevos eventos de tromboembolismo pulmonar, es recomendable mantener tratamiento anticoagulante con antagonistas de la vitamina K (INR entre 2-3) o con los nuevos anticoagulantes orales, durante al menos 3 meses.
Se recomienda mantener el tratamiento de forma indefinida en pacientes con TEP recurrente, trombofilia hereditaria o enfermos de cáncer 1.
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Referencias
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