Síndrome Coronario Agudo sin Elevación del ST (SCASEST)
Los síndromes coronarios agudos sin elevación del ST (SCASEST) son los más frecuentes de los síndromes coronarios agudos 1.
El SCASEST puede subdividirse en angina inestable e infarto de miocardio sin elevación del ST (NSTEMI en inglés). Ambas variantes de la enfermedad coronaria normalmente conllevan una menor mortalidad intrahospitalaria que el IAMCEST.
Cada paciente con SCASEST es distinto, siendo necesario realizar una valoración del riesgo que presenta de forma individualizada.
Al igual que el infarto agudo, frecuentemente está causado por una oclusión arterial coronaria relacionada con la ruptura, ulceración, fisura o disección de una placa de ateroma, que produce un trombo intraluminal en una o más arterias coronarias 2.
Electrocardiograma en el SCASEST
El electrocardiograma continúa siendo la principal herramienta diagnóstica en el síndrome coronario agudo sin elevación del ST.
Según las Guías de la Sociedad Europea de Cardiología, se debe realizar e interpretar un EKG en los primeros 10 minutos tras la llegada del paciente al servicio de urgencias 3.
Hallazgos en el electrocardiograma:
Tomado de la Definición Universal de Infarto de Miocardio 2.
Es diagnóstico de isquemia, la aparición de una o de ambas de las siguientes alteraciones electrocardiográficas, en ausencia de bloqueo de rama izquierda o hipertrofia ventricular izquierda:
- Nuevo descenso del ST horizontal o con pendiente descendente, mayor o igual de 0.05 mV en dos o más derivaciones contiguas.
- Ondas T negativas en dos o más derivaciones contiguas con ondas R prominentes.
El electrocardiograma en el SCASEST es diferente en cada paciente, incluso puede variar en el mismo paciente. La alteración más frecuente del EKG es el descenso del segmento ST en varias derivaciones contiguas con o sin ondas T negativas.
El electrocardiograma puede ser normal durante un SCASEST, sobre todo en ausencia de síntomas. Por ello se deben realizar EKG de forma seriada, especialmente en pacientes sintomáticos.
Recuerda: si existiese un descenso del segmento ST asociado a elevación del ST, estamos ante un infarto agudo con elevación del ST (ver IAMCEST).
Diagnóstico del síndrome coronario agudo sin elevación del ST
Cuadro clínico
La presencia de dolor torácico opresivo en región centrotorácica con irradiación característica (hombros, brazo izquierdo, cuello o mandíbula) nos hace sospechar de la presencia de un síndrome coronario agudo 4.
También puede debutar con otros síntomas, como disnea de esfuerzo o de reciente aparición, síntomas digestivos, dolor torácico pleurítico o síncope.
Que los síntomas empeoren con el esfuerzo o se alivien con la administración de nitratos aumenta la sospecha diagnóstica.
La edad avanzada, el género masculino, presentar enfermedad coronaria previa, enfermedad arterial periférica o factores de riesgo cardiovascular (diabetes mellitus, insuficiencia renal, etc...) son hallazgos clínicos que aumentan la probabilidad diagnóstica de un síndrome coronario agudo 3 4.
Electrocardiograma
El hallazgo de las alteraciones transitorias en el EKG, acompañado de síntomas en reposo, es casi diagnóstico de síndrome coronario agudo sin elevación del ST.
Electrocardiograma de un SCASEST:
Descenso del segemento ST en derivaciones inferiores y en V4-V6 (en rojo).
La aparición de las alteraciones del segmento ST o de la onda T durante los síntomas y su normalización tras desaparecer los síntomas es diagnóstico de síndrome coronario sin elevación del ST.
Un EKG completamente normal en pacientes con dolor torácico no excluye la posibilidad de SCASEST. Particularmente la isquemia en territorio de la arteria circunfleja o la isquemia aislada de ventrículo derecho no se refleja frecuentemente en un EKG de 12 derivaciones.
En pacientes con antecedentes de cardiopatía isquémica conocida, bloqueo de rama, hipertrofia ventricular izquierda o con marcapasos pueden existir alteraciones del segmento ST y de la onda T en el electrocardiograma basal no relacionadas con la sintomatología actual.
Biomarcadores. Troponina y CKMB
La elevación en sangre de los biomarcadores específicos como la troponina (T ó I) o la CKMB refleja la presencia de necrosis miocárdica 2.
Por lo que, en el contexto de un dolor torácico, cambios en el segmento ST o en la onda T, la elevación de troponina o CKMB es diagnóstico de síndrome coronario agudo una vez que han sido descartadas otras patologías que provocan elevación de las mismas como el tromboembolismo pulmonar, la miopericarditis, o la disección de aorta.
En pacientes con síntomas y electrocardiograma normal, la elevación de las enzimas cardiacas puede ayudar a realizar el diagnóstico de síndrome coronario agudo sin elevación del ST.
En la angina inestable las enzimas cardiacas son normales o mínimamente elevadas.
Tratamiento del síndrome coronario agudos sin elevación del ST
El tratamiento del SCASEST se deberá personalizar en cada paciente.
El tratamiento médico inicial, como en todo síndrome coronario agudo, se basa en 4:
- Oxígeno si la SatO2 fuera menor de 90%.
- Nitratos sublinguales o IV si dolor torácico.
- Sulfato de morfina IV de existir dolor intenso y persistente.
- Antiagregación: aspirina + clopidogrel o ticagrelor.
- Anticoagulación: heparina de bajo peso molecular (enoxaparina), bivalirudin, fondaparinux o heparina no fraccionada.
- Beta-bloqueantes orales en pacientes que no tengan insuficiencia cardiaca, evidencia de bajo gasto cardiaco, elevado riesgo de shock cardiogénico o contraindicaciones para beta-bloqueantes (bloqueo AV, crisis de asma activa o enfermedad reactiva de las vías aéreas).
Angiografía coronaria
La angiografía coronaria invasiva se debe realizar en la mayoría de los pacientes con SCASEST 3, seguida de revascularización percutánea si está indicada.
Dependiendo de la situación clínica del paciente y del riesgo estimado esta podrá ser: urgente (menos de 2 horas), precoz (primeras 24 horas) o electiva (entre 25 y 72 horas), pudiendo en cualquiera de los casos necesitar de revascularización percutánea (implante de stent) o posterior cirugía de bypass coronario.
Resumen
Los síndromes coronarios agudos sin elevación del ST son un conjunto de situaciones clínicas derivadas de la ruptura de una placa de ateroma vulnerable, que normalmente no llega a ocluir completamente la arteria coronaria.
Los SCASEST engloban los eventos coronarios agudos que no cursan con elevación del ST, excluyendo también las presentaciones atípicas del infarto agudo. Por lo que su presentación en la práctica clínica es muy variada, tanto en síntomas como en alteraciones electrocardiográficas.
Hemos de recordarte que ante la sospecha de SCASEST, pese a que el paciente presente un EKG normal, se deberán estimar los valores de los biomarcadores en sangre y realizar electrocardiogramas seriados para confirmar el diagnóstico.
El tratamiento médico inicial será similar a cualquier síndrome coronario agudo pero a diferencia del infarto agudo con elevación del ST, el momento de realizar la angiografía coronaria dependerá de la situación clínica del paciente.
Referencias
- 1. Yeh RW, Sidney S et al. Population trends in the incidence and outcomes of acute myocardial infarction. N Engl J Med. 2010;362:2155-65. doi: 10.1056/NEJMo0'ia0908610.
- 2. Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS et al. Third universal definition of Myocardial Infarction. European Heart Journal (2012) 33, 2551–2567. doi: 10.1093/eurheartj/ehs184.
- 3. Collet JP, Thiele H et al. 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2020; 00: 1–79. doi: 10.1093/eurheartj/ehaa575.
- 4. Amsterdam EA, Wenger NK et al. 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Non–ST-Elevation Acute Coronary Syndrome. Circulation. 2014; 130: e344-e426. doi: 10.1161/CIR.0000000000000134.
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