Presentaciones Atípicas del Infarto Agudo en el EKG
La oclusión aguda de una arteria coronaria provoca, generalmente, una elevación del segmento ST en el electrocardiograma.
Los cambios en el EKG, acompañados del cuadro clínico, ayudan a diagnosticar el infarto agudo de miocardio con elevación del ST (IAMCEST) y a tomar las medidas urgentes encaminadas a la reperfusión coronaria.
En ocasiones, la oclusión de una arteria coronaria no produce una elevación del segmento ST en el EKG o es difícil diagnosticarla, conllevando a un retraso en el tratamiento, una mayor extensión del infarto y una peor evolución.
Las siguientes circunstancias pueden retardar el diagnóstico de infarto agudo ya sea por dificultar su diagnóstico (bloqueo de rama izquierda, estimulación por marcapasos) o por características en el electrocardiograma distintas de la elevación del ST (infarto posterior, enfermedad de tronco coronario).
Pese a no constatarse elevación del segmento ST en el EKG estándar, si hay sospecha de oclusión coronaria, se diagnosticarán de IAMCEST y deberán recibir tratamiento urgente.
Bloqueo de rama izquierda
Artículo relacionado: Criterios de Sgarbossa modificados.
Infarto agudo que debuta con bloqueo de rama izquierda
El infarto agudo puede provocar alteraciones de la conducción como bloqueos AV, hemibloqueos o bloqueos de rama.
De todos los trastornos de la conducción, el bloqueo de rama izquierda es el único que “oculta” la elevación del segmento ST del infarto agudo debido a sus propias alteraciones de la repolarización.
Según las Guías de la ESC sobre IAMCEST de 2017 1: La presencia de elevación del ST concordante parece ser uno de los mejores indicadores de infarto de miocardio.
Los pacientes con sospecha clínica de isquemia miocárdica y bloqueo de rama izquierda deben ser manejados de manera similar a los pacientes con IAMCEST, independientemente de si el bloqueo de rama izquierda es previamente conocido.
Es importante remarcar que la presencia de un nuevo bloqueo de rama izquierda no predice un infarto de miocardio per se 1.
Los criterios de Sgarbossa modificados pueden ser útiles en estos casos para diagnósticar el infarto agudo con bloqueo de rama izquierda.
En estos pacientes, el interrogatorio médico y la el cuadro clínico asociado son importante, porque la mayoría de los pacientes con dolor torácico y bloqueo de rama izquierda en el EKG no presentan un infarto agudo.
Infarto agudo en pacientes con bloqueo de rama izquierda previo
El bloqueo de rama izquierda previo también dificulta diagnosticar las alteraciones del segmento ST del infarto agudo.
Existen signos electrocardiográficos para tratar de diagnosticar un IAMCEST con bloqueo de rama izquierda, de los cuales el más significativo es el ascenso del ST en derivaciones predominantemente positivas (en el bloqueo de rama izquierda, el segmento ST y la onda T suelen ser contrarios al QRS).
En estos casos criterios de Sgarbossa modificados también pueden ser útiles para el diagnóstico de un infarto agudo.
La terapia de reperfusión urgente también está recomendada en los pacientes con cuadro clínico sugestivo de IAMCEST y bloqueo de rama izquierda conocido.
Ampliar información en: Criterios de Sgarbossa modificados.
Infarto agudo con estimulación ventricular por marcapasos eléctrico
La estimulación ventricular por marcapasos eléctrico también puede impedir una correcta valoración de un electrocardiograma en un paciente con sospecha de infarto agudo.
El marcapasos eléctrico suele generar un complejo QRS similar al bloqueo de rama izquierda, con las mismas dificultades descritas anteriormente.
Ante la sospecha de IAMCEST se recomienda, en pacientes no pacing dependientes, reprogramar el dispositivo y realizar un electrocardiograma con el ritmo cardiaco intrínseco.
De no ser posible (pacientes pacing-dependientes o no disponer de programador), se debe evaluar la posibilidad de coronariografía urgente.
En el diagnóstico de isquemia miocárdica durante la estimulación por marcapasos, los criterios de Sgarbossa también pueden ser aplicados aunque son menos específicos.
Infarto de miocardio posterior
El infarto agudo de la pared posterior, tabién llamada región infero-basal, que normalmente ocurre por la oclusión de la arteria circunfleja, no provoca elevación del segmento ST en un electrocardiograma estándar.
Su principal signo en el EKG es un descenso del segmento ST mayor de 0.5 mm en las derivaciones de V1 a V3. Si el componente final de la onda T es positivo aumenta la sospecha diagnóstica 1 2.
La presencia de ondas R altas en estas derivaciones también favorece el diagnóstico de infarto posterior.
Electrocardiograma de un infarto posterior:
Depresión del segmento ST y onda R prominente en las derivaciones V1 a V3.
Se debe realizar un electrocardiograma con derivaciones posteriores para confirmar el diagnóstico, observándose una elevación del segmento ST mayor de 0.5 mm en las derivaciones V7 a V9 1.
El infarto posterior es un infarto agudo con elevación del ST y se debe tratar como tal.
Enfermedad del tronco coronario. Descenso generalizado del ST y elevación en aVR
La oclusión total o subtotal del tronco coronario izquierdo es uno de los síndromes coronarios agudos más severos, pues produce la interrupción del flujo en la arteria descendente anterior y en la arteria circunfleja, sufriendo isquemia una gran región del corazón. Sin tratamiento revascularizador urgente normalmente es mortal.
Normalmente conlleva inestabilidad hemodinámica, insuficiencia cardiaca y arritmias ventriculares.
En el electrocardiograma, la oclusión del tronco coronario se observa como descenso del segmento ST mayor de 1 mm en 8 o más derivaciones con elevación del segmento ST en la derivación aVR y, a veces, en V1 2 3.
La sospecha en el electrocardiograma de enfermedad del tronco coronario debe conllevar la realización de una coronariografía urgente y tratamiento revascularizador.
En pacientes con enfermedad multivaso (pacientes ancianos con varios factores de riesgo) se puede observar un electrocardiograma similar.
Resumen
Determinadas circunstancias provocan que la oclusión de una arteria coronaria no sea diagnosticada de IAMCEST, originando un retraso en el tratamiento revascularizador y aumentando el riesgo de complicaciones y muerte.
Debemos guiarnos por la clínica y por los cambios en el EKG descritos para evitar pasar por alto un infarto agudo.
En último caso, una sospecha clínica importante de infarto agudo por oclusión de una arteria coronaria, sin respuesta a tratamiento médico es criterio de coronariografía urgente incluso en ausencia de elevación del ST.
Referencias
- 1. Ibanez B, James S, Agewall S, et al. 2017 ESC Guidelines for the Management of Acute Myocardial Infarction in Patients Presenting With ST-Segment Elevation: The Task Force for the Management of Acute Myocardial Infarction in Patients Presenting With ST-Segment Elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2017; Aug 26. doi 10.1093/eurheartj/ehx393.
- 2. O'Gara PT, Kushner FG, et al. 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial Infarction: A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2013;127:e362–e425. doi CIR.0b013e3182742cf6.
- 3. Wagner GS, Macfarlane P, et al. AHA/ACCF/HRS recommendations for the standardization and interpretation of the electrocardiogram: part VI: acute ischemia/infarction. J Am Coll Cardiol. 2009 Mar 17;53(11):1003-11. doi: 10.1016/j.jacc.2008.12.016.
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