Hipocalcemia en el Electrocardiograma
La hipocalcemia se define como niveles de calcio en plasma menor de 8.8 mg/dL (2.1 mmol/L o 4.2 mEq/L).
La hipocalcemia aguda puede ser mortal, ya que los pacientes pueden presentar tetania, convulsiones o arritmias cardiacas.
En el electrocardiograma, la hipocalcemia puede causar prolongación del segmento ST y del intervalo QT debido a un aumento en la duración del plateau del potencial de acción.
Fisiopatología de la hipocalcemia
Casi todo el calcio del cuerpo (99%) está almacenado en los huesos, con solo el 1% en los fluidos extracelulares y un 0.1% en los fluidos intracelulares 1.
El calcio está presente en el plasma en tres formas. Sobre el 41% del calcio está combinado con proteínas plasmáticas. En torno al 9% está combinado con sustancias aniónicas del plasma y los fluidos intersticiales (citratos y fosfatos).
El 50% restante del calcio está ionizado. Este calcio iónico es la forma que es importante para la mayoría de las funciones del organismo, incluyendo el efecto del calcio en el corazón, en el sistema nervioso y en la formación ósea 1.
Cuando la concentración sérica de calcio disminuye a niveles bajos, la excitabilidad de las células nerviosas y musculares se incrementa de forma marcada y las concentraciones por debajo del 50% pueden provocar tetania hipocalcémica. También pueden causar convulsiones debido a un incremento de la excitabilidad del cerebro 1.
La hipocalcemia aumenta la duración del plateau (fase 2) del potencial de acción del músculo cardiaco 2.
Como la duración del plateau del potencial de acción determina la duración del segmento ST, en presencia de hipocalcemia el segmento ST y el intervalo QT están prolongados 2.
Causas de hipocalcemia
- Hipoparatiroidismo
- Posquirúrgico o post-radiación
- Autoinmune
- Congénito
- Pseudohipoparatiroidismo o Pseudopseudohipoparatiroidismo
- Hipomagnesemia o hipermagnesemia severa
- Déficit de vitamina D o resistencia a la vitamina D
- Insuficiencia renal o enfermedad terminal hepática causante de un déficit de vitamina D
- Hiperfosfatemia
- Pancreatitis aguda
- Síndrome del hueso hambriento postparatiroidectomia
- Quelación
- Shock séptico o enfermedades críticas
- Quimioterapia
- Medicamentos (fenobarbital, dosis intravenosas elevadas de bisfosfonatos)
Electrocardiograma e hipocalcemia
En presencia de hipocalcemia, el segmento ST y el intervalo QT están prolongados. La duración del segmento ST es inversamente proporcional a la concentración de calcio en plasma 2.
Normalmente el alargamiento del segmento ST y del intervalo QT son las únicas alteraciones del EKG en la hipocalcemia.
EKG de la hipocalcemia: segmento ST e intervalo QTc prolongados (QTc de 537 ms).
La hipocalcemia normalmente se puede reconocer en el EKG porque, con la excepción de la hipotermia, no existe ningún otro agente o alteración metabólica que prolongue la duración del segmento ST sin modificar la duración de la onda T.
Sin embargo, los pacientes pueden tener hipocalcemia clínicamente significativa sin los cambios diagnósticos en el EKG.
En presencia de hipocalcemia, la polaridad de la onda T puede permanecer sin cambios. En ocasiones, sin embargo, la onda T puede disminuir, aplanarse o invertirse ligeramente en derivaciones con complejos QRS positivos 2.
En pacientes con intervalo QT prolongado secundario a hipocalcemia, la onda U normalmente está ausente o no es reconocible 2.
Tratamiento de la hipocalcemia
El tratamiento de la hipocalcemia depende de la severidad de los síntomas, de la causa subyacente y de la velocidad de instauración de la hipocalcemia.
Todos los tratamientos requieren monitorización estrecha. Si se contempla el uso de medicación intravenosa es ideal, para un manejo óptimo, la hospitalización en una unidad especializada o de cuidados intensivos con acceso a monitorización cardiaca y rápidas determinaciones de calcio ionizado.
Hipocalcemia aguda:
La hipocalcemia aguda puede ser mortal. Los pacientes con hipocalcemia aguda sintomática o con niveles de calcio menores de 7.0 mg/dL (1.75 mmol/L) deben ser tratados de forma inmediata con calcio IV 3 4.
Es preferible el gluconato de calcio sobre el cloruro de calcio porque causa menos necrosis tisular si se extravasa.
De 100 a 200 mg de calcio elemental diluido en 50 o 100 mL de glucosa al 5% deben ser administrado entre 10 y 20 minutos (el gluconato de calcio contiene 90 mg de calcio elemental por cada 10 mL) 3 4.
Una rápida administración puede provocar arritmias, por lo que la administración intravenosa debe ser estrechamente monitorizada.
Es esencial determinar el magnesio sérico en todos los pacientes con hipocalcemia, de existir hipomagnesemia esta debe ser corregida 3 4.
Hipocalcemia crónica:
La restitución por vía oral suele estar indicada en pacientes asintomáticos o con síntomas ligeros. Si esto es insuficiente se debe añadir vitamina D 3 4.
Los niveles de calcio sérico deben ser determinados cada 3 o 6 meses o cuando se realice cualquier cambio en el tratamiento médico. Se debe tomar como objetivo un valor de calcio sérico en torno a 8.0 mg/dL (2.0 mmol/L).
Un efecto secundario potencial del tratamiento es la hipercalciuria, la cual se puede complicar con nefrocalcinosis, urolitiasis y insuficiencia renal.
Los diuréticos tiazídicos pueden aumentar la reabsorción del calcio, si se detecta hipercalciuria se debe agregar un diurético tiazídico.
La furosemida o los otros diuréticos de asa pueden disminuir los niveles séricos de calcio y deben ser evitados.
La PTH recombinante humana fue aprobada en 2015 para el tratamiento del hipoparatiroidismo en pacientes mal controlados con tratamiento con suplementos de calcio y vitamina D.
Resumen
Los pacientes con hipocalcemia aguda pueden presentar tetania, convulsiones o arritmias cardiacas.
En presencia de hipocalcemia el segmento ST y el intervalo QT se prolongan.
La duración del segmento ST es inversamente proporcional a la concentración plasmática de calcio.
El tratamiento de la hipocalcemia depende de la severidad de los síntomas, de la causa subyacente y de la velocidad de instauración de la misma.
Esperamos que este artículo te haya ayudado a identificar la hipocalcemia en el electrocardiograma.
Artículos relacionados: Hipercalcemia, hipopotasemia, segmento ST.
Referencias
- 1. Hall JE. Guyton and Hall. Textbook of Medical Physiology. 12th ed. Philadelphia: Elsevier; 2011.
- 2. Surawicz B, Knilans TK. Chou’s electrocardiography in clinical practice, 6th ed. Philadelphia: Elservier; 2008.
- 4. Schafer AL, Dolores M Shoback, DM. Hypocalcemia: Diagnosis and Treatment. Endotext [Internet]. 2016 [cited: March 29, 2016].
- 5. Skugor M. Hypocalcemia. Cleveland Clinic [Internet]. 2014 [cited: March 29, 2016].
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