Casos especiales de Fibrilación Auricular
La fibrilación auricular es la arritmia cardiaca sostenida más prevalente en la práctica clínica, con una incidencia que aumenta con la edad y en presencia de factores de riesgo cardiovascular.1
Aunque su manejo general está bien establecido en guías internacionales, existen casos o situaciones especiales, como su combinación con bloqueo AV completo, su conducción por una vía acesoria o su aparición en el síndrome de bradicardia-taquicardia, que requieren un enfoque diferente debido a implicaciones diagnósticas y terapéuticas y pronósticas particulares.2
Fibrilación auricular y bloqueo AV completo
Un paciente con fibrilación auricular también puede presentar un bloqueo AV completo, presentado en el EKG características de ambas patologías.
Por un lado, la ausencia de ondas P o la presencia de las pequeñas e irregulares ondas f (de fibrilación) con complejos QRS rítmicos o intervalos R-R constantes y frecuencias cardiacas bajas.
Cómo en todo bloqueo AV completo la frecuencia cardiaca y la morfología de los complejos QRS dependerá de la localización del bloqueo AV y del ritmo de escape.
Fibrilación auricular con bloqueo AV completo:
FA con ritmo regular y frecuencia cardiaca baja (44 lpm).
Diferencias con la fibrilación auricular con respuesta ventricular lenta
La fibrilación auricular puede cursar con frecuencias cardiacas bajas sin presentar bloqueo AV completo, sobre todo si hay tratamiento antiarrítmico. En estos casos se diferencia de la FA con bloqueo AV completo porque los intervalos R-R siguen siendo irregulares.
Ante un paciente con fibrilación auricular que presenta frecuencia cardiaca lenta e intervalos R-R regulares debemos sospechar bloqueo AV de tercer grado.
Fibrilación auricular en los síndromes de preexcitación
La fibrilación auricular es la segunda arritmia más frecuente en pacientes con síndrome de preexcitación (Wolff-Parkinson- White).
Como la vía accesoria permite el paso de casi todos los estímulos de la FA a los ventrículos, saltando las limitaciones del nodo AV, puede provocar frecuencias ventriculares rápidas pudiendo presentar inestabilidad hemodinámica o degenerar en taquicardia ventricular o fibrilación ventricular.3
Fibrilación auricular en el síndrome de Wolff-Parkinson- White:
Taquicardia de QRS ancho con complejos QRS irregulares.
Electrocardiograma de fibrilación auricular conducida por una vía accesoria:
- Taquicardia de QRS ancho con FC elevadas (mayor de 200 lpm) y ritmo irregular.
- Complejos QRS con morfología cambiantes (varía el grado de preexcitación).
- El eje cardiaco se mantiene igual, (lo que la diferencia de la taquicardia ventricular polimórfica).
- Los primero 40 ms del complejo QRS (1 cuadro chico) son similares a los del electrocardiograma en ritmo sinusal con preexcitación.
Conducta ante fibrilación auricular conducida por vía accesoria
La fibrilación auricular conducida por una vía accesoria a frecuencias cardiacas elevadas, es una urgencia médica.
El tratamiento de elección es la cardioversión eléctrica, aunque si el paciente está estable se pueden usar fármacos como procainamida o ibutilide.
Están contraindicados los fármacos que ralentizan la conducción a través del nodo AV (como beta-bloqueantes, digoxina, verapamilo o diltiazem), porque no bloquean la conducción a través de la vía accesoria y pueden acelerar la frecuencia ventricular.3 4
El tratatamiento definitivo es la ablación de la vía accesoria.3
Recuerda: ante una taquicardia de QRS ancho siempre hay que descartar una taquicardia ventricular.4
Síndrome de bradicardia-taquicardia
El síndrome de bradicardia-taquicardia es la variante más frecuente de la enfermedad del nodo sinusal.5
En esta alteración se observan episodios sobre todo de bradicardia sinusal seguidos de taquiarritmias, principalmente de fibrilación auricular, aunque también puede aparecer flutter auricular o taquicardias auriculares.5 6
Fibrilación auricular en el síndrome de bradicardia-taquicardia
Las taquiarritmias tienden a finalizar espontáneamente produciendo una pausa sinusal prolongada (ver enfermedad del nodo sinusal).
Resumen
La fibrilación auricular puede aparecer en situaciones especiales que exigen un manejo adaptado a la condición subyacente.
Es importante que los profesionales estén capacitados para reconocer la presencia de FA en pacientes con bloqueo AV completo, con síndrome de Wolff-Parkinson-White o durante el síndrome de bradicardia-taquicardia, debido a la relevancia de estas patologías.
Referencias
- 1. Van Gelder IC, Rienstra M, Bunting KV, et al. 2024 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS): Developed by the task force for the management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC), with the special contribution of the European Heart Rhythm Association (EHRA) of the ESC. Endorsed by the European Stroke Organisation (ESO). Eur. Heart J. 2024; 45(36): 3314–3414. doi: 10.1093/eurheartj/ehae176.
- 2. Joglar JA, Chung MK, Armbruster AL, et al. 2023 ACC/AHA/ACCP/HRS Guideline for the Diagnosis and Management of Atrial Fibrillation: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2023; 149(1). doi: 10.1161/CIR.0000000000001193.
- 3. Page RL, Joglar JA, Caldwell MA,et al. 2015 ACC/AHA/HRS Guideline for the Management of Adult Patients With Supraventricular Tachycardia: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. Circulation. 2015; 133(14). doi: 10.1161/CIR.0000000000000310.
- 4. Al-Khatib SM, Stevenson WG, Ackerman MJ, et al. 2017 AHA/ACC/HRS Guideline for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. Circulation. 2018; 138(13). doi: 10.1161/CIR.0000000000000549.
- 5. Glikson M, Nielsen JC, Kronborg MB, et al. 2021 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy: Developed by the Task Force on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy of the European Society of Cardiology (ESC) With the special contribution of the European Heart Rhythm Association (EHRA). Eur Heart J 2021; 42(35): 3427–3520. doi: 10.1093/eurheartj/ehab364.
- 6. Kusumoto FM, Schoenfeld MH, Barrett C, et al. 2018 ACC/AHA/HRS Guideline on the Evaluation and Management of Patients With Bradycardia and Cardiac Conduction Delay: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines, and the Heart Rhythm Society. Circulation. 2018; 140(8). doi: 10.1161/CIR.0000000000000627.
