Disfunción o Enfermedad del Nodo Sinusal
El nodo sinusal o nodo de de Keith y Flack es la estructura del sistema de conducción donde normalmente se origina el impulso eléctrico que da origen a un latido cardíaco (ver ritmo sinusal). Se le denomina con frecuencia el "marcapasos del corazón".
Tiene una morfología fusiforme y se encuentra ubicado en la pared posterolateral-superior de la aurícula derecha, bajo la desembocadura de la vena cava superior (ver sistema de conducción).
Cuando una alteración en su automatismo o en la conducción del estímulo a las aurículas conlleva una disminución de la frecuencia cardiaca se denomina disfunción o enfermedad del nodo sinusal.
La disfunción del nodo sinusal junto con los bloqueos auriculoventriculares de alto grado y son las indicaciones más frecuentes para el tratamiento con marcapasos permanente.1
Arritmia sinusal
Artículo relacionado: Arritmia sinusal.
Aunque incluimos a la arritmia sinusal en esta sección, no es una alteración del nodo sinusal, pues es considerada un ritmo normal o una variación del ritmo sinusal.
La arritmia sinusal suele ser un hallazgo frecuente en niños y jóvenes. Normalmente es asintomática y no se asocia a patología cardiaca.
Arritmia sinusal:
Variación de los intervalos P-P en relación con el ciclo respiratorio.
Su principal característica en el EKG es una variación de la frecuencia cardiaca del nodo sinusal (o variación de los intervalos P-P) en relación con el ciclo respiratorio, aumentando durante la inspiración y disminuyendo durante la espiración.
La onda P es sinusal y deberá ser seguida de un QRS con un intervalo PR normal.
Ampliar información en: Arritmia sinusal.
Pausa sinusal
La pausa sinusal se incluye dentro de las enfermedades del nodo sinusal. Está ocasionada por la ausencia de generación del impulso eléctrico en el nodo sinusal.
En el electrocardiograma, la principal característica de la pausa sinusal, es el alargamiento del intervalo entre dos ondas P mayor de 3 s, dando la impresión de que falta un QRS.2
A diferencia de los bloqueos sinoatriales, en la pausa sinusal los intervalos P-P previos son constantes y el intervalo P-P que incluye a la pausa es menor que el doble de los previos (la siguiente onda P aparece fuera del ciclo habitual).
No existe consenso de cuando la pausa sinusal se considera patológica. Es frecuente encontrar en los electrocardiogramas de 24 horas (holter EKG) pausas sinusales mayores de 2 segundos sin síntomas asociados, sin que signifique enfermedad del nodo ainusal. Es importante la correlación de los síntomas (mareos, síncopes) con los hallazgos del EKG.
En general, pausas sinusales mayores de 3 segundos suelen considerarse sugestivas de enfermedad del nodo sinusal y es recomendable completar con otros estudios.
Bloqueo sinoauricular
En los bloqueos sinoauriculares, existe un bloqueo de la conducción entre el nodo sinusal y el tejido auricular adyacente.2
El nodo sinusal genera el estímulo pero, este estímulo, no se transmite a las aurículas o se trasmite con retraso, por lo que no se generan ondas P, produciéndose una pausa entre dos ondas P.
El bloqueo sinoauricular tiene una clasificación similar al bloqueo auriculoventricular pero es más difícil diagnosticarlo.
- Bloqueo sinoauricular de 1er grado: se produce un retraso en la conducción del estímulo a las aurículas. No es posible reconocerlo en un EKG normal.
- Bloqueo sinoauricular de 2º grado tipo I (Wenckebach): acortamiento progresivo del intervalo P-P (similar al intervalo R-R del bloqueo AV tipo Wenckebach) hasta que aparece un intervalo P-P más largo (que contiene el impulso bloqueado). El intervalo P-P más largo es inferior a la suma de dos intervalos consecutivos.
- Bloqueo sinoauricular de 2º grado tipo II: Un intervalo sin ondas P que equivale aproximadamente a 2 veces el intervalo P-P previo, pero puede ser también 3 o 4 veces mayor que intervalo previo a la pausa.
- Bloqueo sinoauricular de 3er grado: se registra como la ausencia de ondas P con un ritmo de escape. Esta tipo de bloqueo no se puede confirmar sin un estudio electrofisiológico.
Bloqueo sinoauricular de 2º grado tipo I: acortamiento progresivo del intervalo P-P previo al impulso bloqueado (en rojo). El intervalo alargado es inferior a la suma de dos intervalos consecutivos previos.
Diferencias entre bloqueo sinoauricular de 2º grado y pausa sinusal
Si los intervalos P-P previos van disminuyendo y la pausa es menor que la suma de los dos últimos es un bloqueo sinoatrial de 2º grado tipo I.
Si los intervalos P-P previo a la pausa son similares y la pausa es menor que los dos últimos, es una pausa sinusal.
Si la pausa es igual a dos intervalos P-P previos, es un bloqueo sinoauricular de 2º grado tipo II.
Síndrome de bradicardia-taquicardia
El síndrome de bradicardia-taquicardia es la variante más frecuente de la dsfunción del nodo sinusal.1
En esta alteración se observan episodios de bradicardia sinusal, bradicardia auricular ectópica o pausa sinusal seguidos de taquiarritmias, principalmente de fibrilación auricular, aunque también puede aparecer flutter auricular o taquicardias auriculares.1 2
Síndrome de bradicardia-taquicardia:
Bradicardia sinusal que alterna con fibrilación auricular rápida que termina en una pausa prolongada.
Estas taquiarritmias tienden a finalizar espontáneamente produciendo una pausa sinusal prolongada.
La taquicardia puede estar asociada a una supresión de la automaticidad del nódulo sinusal y a una pausa sinusal de duración variable cuando termina la taquicardia.2
Incompetencia cronotrópica
: Definida en términos generales como la incapacidad del corazón para aumentar su frecuencia en consonancia con el aumento de la actividad o la demanda, en muchos estudios se traduce en la incapacidad para alcanzar el 80% de la reserva de frecuencia cardiaca prevista durante el ejercicio.
Las pruebas de esfuerzo pueden utilizarse para diagnosticar la incompetencia cronotrópica sintomática, definida como la incapacidad para aumentar la frecuencia cardiaca de forma proporcional a las mayores demandas metabólicas de la actividad física.
Enfermedad del seno y marcapasos
En general, en la enfermedad del nodo sinusal en pacientes asintomáticos, no se ha demostrado que la estimulación por marcapasos asintomática afecte al pronóstico.1
Por lo tanto, en la disfunción del nodo sinusal sólo está indidaco el implante de un marcapasos eléctrico definitivo en aquellos pacientes donde la bradicardia sea sintomática y sea directamente atribuible a la disfunción del nodo sinusal.1 2
En los pacientes que presentan intolerancia al ejercicio en los que se ha identificado incompetencia cronotrópica, la utilidad de la estimulación cardiaca es incierta, y la decisión de implantar un marcapasos en estos pacientes debe tomarse caso por caso.1
En aquellos pacientes con enfermedad del nodo sinusal sintomática secundaria a causas potencialmente reversibles o tratables, el implante de un marcapasos eléctrico definitivo no está indicado, siendo necesario corregir estas alteraciones.1 2
En los pacientes estudiados por síncope en los que se documentan pausas asintomáticas >6 s debidas a parada sinusal, puede estar indicada la estimulación.1
Referencias
- 1. Glikson M, Nielsen JC, Kronborg MB, et al. 2021 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy: Developed by the Task Force on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy of the European Society of Cardiology (ESC) With the special contribution of the European Heart Rhythm Association (EHRA). Eur Heart J 2021; 42(35): 3427–3520. doi: 10.1093/eurheartj/ehab364.
- 2. Kusumoto FM, Schoenfeld MH, Barrett C, et al. 2018 ACC/AHA/HRS Guideline on the Evaluation and Management of Patients With Bradycardia and Cardiac Conduction Delay: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines, and the Heart Rhythm Society. Circulation. 2018; 140(8). doi: 10.1161/CIR.0000000000000627.
