Pasos para reconocer el ritmo sinusal normal
Ritmo sinusal a 75 lpm.
Frecuencia cardiaca mayor de 60 lpm y menor de 100 lpm
Por concepto, el ritmo sinusal presenta una frecuencia cardiaca mayor de 60 lpm y menor de 100 lpm (valores menores o mayores se denominan, bradicardia o taquicardia sinusal respectivamente).
Ritmo sinusal: intervalo R-R mínimo (10 lpm = 3 cuadros) e intervalo R-R máximo (60 lpm = 5 cuadros).
Como el ritmo sinusal es rítmico (ver próximo paso), si la distancia entre dos QRS (intervalo R-R) es mayor de 3 cuadros grandes y menor de 5 cuadros grandes, la frecuencia cardiaca está dentro de la normalidad.
El ritmo sinusal es regular
En el ritmo sinusal, el intervalo R-R es constante, o casi constante. ¿Cómo saberlo?
A veces, a simple vista podemos darnos cuenta, pero en caso de duda, podemos medirlos con una regla o compás.
Un truco simple es marcar 3 QRS en una hoja en blanco y desplazar las marcas hacia los siguientes complejos QRS, si coinciden, el R-R es constante y el ritmo es regular.
En la mayoría de las personas existe una mínima variación del intervalo P-P. Cuando esta variación se hace más acentuada se denomina arritmia sinusal.1
Ondas P sinusales
En el ritmo sinusal las aurículas se despolarizan por el impulso generado en el nodo sinusal, situado, a grosso modo, en la región posterior de la esquina superior derecha del corazón. Por lo que la despolarización se realizará de arriba hacia abajo, de derecha a izquierda y de atrás hacia delante.
Por tanto, el estímulo se alejará de la derivación aVR e irá en dirección a la derivación II y hacia delante (eje de la onda P en dirección a II).
La onda P sinusal siempre será positiva en todas las derivaciones, excepto en la derivación aVR, donde será negativa, y en V1, donde debe ser isobifásica.
Si la onda P no cumple con esta característica, es muy probable que el paciente presente un ritmo auricular ectópico (inicio del estímulo en otro sitio de la aurícula) o que los electrodos estén mal colocados.
Ondas P seguidas siempre de un complejo QRS
En el ritmo sinusal normal toda onda P tiene que ir seguida de un complejo QRS.
En caso de que haya ondas P no seguidas por QRS (ondas P no conducidas) estaríamos ante un bloqueo AV de segundo o tercer grado y por tanto no sería ritmo sinusal normal.
Intervalo PR igual o mayor de 0.12 s
El hallazgo de un intervalo PR corto junto con la onda delta son signos de la presencia de una vía accesoria (ver Wolff-Parkinson-White).
Al ser trasmitido el estímulo por otra estructura no perteneciente al sistema de conducción normal, no se considera ritmo sinusal normal.
También puede haber intervalo PR corto en un ritmo auricular bajo o en la estimulación auricular retrógrada de un ritmo nodal, ninguno de los dos es ritmo sinusal.
Ritmo sinusal normal e intervalo PR alargado:
No hay un acuerdo general sobre si la presencia de un intervalo PR alargado (mayor de 0.2 s) descarta el ritmo sinusal normal.
La mayoría de los autores lo aceptan como ritmo sinusal Normal, porque el estímulo se trasmite por el sistema de conducción, solamente presentando el retraso del nodo AV.
Se describe como ritmo sinusal con bloqueo AV de primer grado o intervalo PR alargado.
Resumen
Para estar seguros que estamos ante un ritmo sinusal en el EKG se debe observar:
- Frecuencia cardiaca entre 60 y 100 lpm (R-R entre 3 y 5 cuadros grandes)
- El intervalo R-R debe ser constante (intervalos R-R iguales).
- Onda P positiva en II y negativa en aVR.
- Cada onda P debe ir seguida de un QRS.
- El intervalo PR debe ser igual o mayor de 0.12 segundos.
Ritmo sinusal con otras alteraciones
Cuando hablamos de ritmo sinusal normal, el adjetivo “normal” se refiere solamente al ritmo cardiaco, no significa que el EKG completo sea normal.
Por ejemplo se puede describir ritmo sinusal normal ante la presencia de bloqueo de rama o de signos de infarto agudo.
Es diferente cuando existe un ritmo sinusal inicial acompañado de otro trastorno del ritmo cardiaco, como en los bloqueos AV, la conducción por vía accesoria o la estimulación por marcapasos.
En estos casos, el diagnóstico de ritmo sinusal está restringido solo al ritmo auricular.
Es posible determinar el ritmo sinusal en presencia de estas alteraciones porque las ondas P cumplen los tres primeros criterios descritos, cambiando en estos casos el intervalo R-R por el intervalo P-P.
- Frecuencia auricular entre 60 y 100 lpm (intervalo P-P entre 3 y 5 cuadros grandes).
- El intervalo P-P debe ser constante (P-P iguales).
- Onda P positiva en II y negativa en aVR.
Ritmo sinusal con bloqueos AV de 2do o 3er grado
En este caso, las aurículas son despolarizadas por los estímulos provenientes del nodo sinusal, pero algunos (bloqueo AV de 2do grado) o todos (bloqueo AV completo) no son conducidos a los ventrículos.
En el bloqueo AV de 2do grado. no todas las ondas P sinusales van seguidas de complejos QRS porque hay un fallo intermitente de la conducción AV.
En el bloqueo AV completo, las ondas P sinusales y los QRS están disociados, ya que ninguna onda P es conducida a los ventrículos.
Se describe como ritmo sinusal con bloqueo AV de 2do o 3er grado.
Ritmo sinusal con estimulación ventricular por marcapasos eléctrico
El paciente portador de marcapasos puede presentar ritmo auricular de origen sinusal con estimulación ventricular por el marcapasos.
En el caso de los marcapasos bicamerales programados en modo DDD el estímulo ventricular del marcapasos debe seguir a la onda P sinusal.
En el caso de los marcapasos unicamerales (normalmente en modo VVI), si hubiese actividad sinusal, el marcapasos estimularía de manera independiente.
En ambos casos se puede describir como: estimulación auricular sinusal con estimulación ventricular por marcapasos eléctrico (ver cómo leer un EKG de marcapasos).
Si se produce estimulación auricular y ventricular propia, en los casos en los que el marcapasos se inhibe, se describe como ritmo sinusal normal, pese a ser portador de marcapasos.
Ritmo sinusal con preexcitación
En pacientes con vía accesoria se produce una conducción aurículo-ventricular por dos puntos: por el nodo AV y por la vía accesoria, esto genera un intervalo PR corto y una onda delta en el EKG (ver síndromes de preexcitación).
En caso de observarse los signos electrocardiográficos de preexcitación no estamos ante un ritmo sinusal normal.
Se describe como ritmo sinusal con intervalo PR corto y onda delta en las derivaciones que se observe.
Ritmo sinusal con arritmias ventriculares
Durante una taquicardia ventricular o un ritmo idioventricular acelerado se puede observar un ritmo sinusal de base con disociación aurículo-ventricular, aunque suele ser difícil de distinguir la morfología de las ondas P.
La frecuencia de las ondas P es inferior a la frecuencia ventricular.
La disociación AV en una taquicardia de QRS ancho es un criterio diagnóstico de taquicardia ventricular.
