Hipercalcemia en el Electrocardiograma
La hipercalcemia se define como un incremento en los niveles de calcio en el plasma mayor de 10.4 mg/dL (2.60 mmol/L o 5.2 mEq/L).
La hipercalcemia puede provocar cambios en el electrocardiograma, sobre todo en la duración del segmento ST y del intervalo QT, debido a alteraciones en la duración del "plateau" del potencial de acción.
Fisiopatología de la hipercalcemia
Casi todo el calcio en el cuerpo (99%) está almacenado en los huesos, aproximadamente solo un 1% se encuentra en los fluidos extracelulares y un 0.1% en los fluidos intracelulares 1.
En torno al 50% del calcio total en el plasma existe en la forma ionizada, que es la forma que tiene actividad biológica a nivel de las membranas celulares.
El resto se encuentra unido a las proteínas plasmáticas (sobre el 40%) o en formas no ionizadas ligado con aniones como fosfatos y citratos (sobre el 10%) 1.
Los cambios en la concentración del calcio extracelular tienen un efecto importante en el «plateau» (fase 2) del potencial de acción. La duración del plateau aumenta con concentraciones bajas de calcio y se acorta con concentraciones elevadas 2.
Como la duración del «plateau» del potencial de acción determina la duración del segmento ST, los cambios en la concentración de calcio afectan sobre todo a la duración del segmento ST y por tanto a la duración del intervalo QT 2.
Causas de hipercalcemia
- Hiperparatiroidismo primario
- Hipercalcemia hipocalciúrica familiar
- Síndrome de Williams. Hipercalcemia idiopática infantil
- Hiperparatiroidismo secundario:
- Enfermedad renal crónica avanzada
- Hiperparatiroidismo terciario:
- Hiperparatiroidismo secundario de larga evolución
- Pacientes con enfermedad renal terminal de varios años de duración.
- Cáncer:
- Hipercalcemia humoral: carcinoma de células escamosas, carcinoma de células renales, cáncer de mama, cáncer de próstata y cáncer de ovario
- Hipercalcemia osteolítica: metástasis de tumores sólidos (mama, próstata, carcinoma pulmonar no microcítico), mieloma múltiple o determinados linfomas y linfosarcomas.
- Producción ectópica de calcitriol (linfomas).
- Toxicidad por vitamina D
- Enfermedades granulomatosas: sarcoidosis, tuberculosis, lepra, beriliosis, histoplasmosis y coccidioidomicosis.
- Síndrome de leche y alcalinos: ingesta de cantidades excesivas de calcio y alcalinos absorbibles, frecuentemente por automedicación con carbonato de calcio.
Clasificación de la hipercalcemia:
Los niveles séricos normales de calcio son entre 8.8 mg/dL (2.1 mmol/L) y 10.4 mg/dL (2.6 mmol/L). Niveles por encima de 10.4 mg/dL (2.6 mmol/L ) indican hipercalcemia.
- Hipercalcemia leve: niveles séricos de calcio entre 10.4 mg/dL (2.60 mmol/L) y 11.5 mg/dL (2.88 mmol/L).
- Hipercalcemia moderada: niveles séricos de calcio entre 11.5 mg/dL (2.88 mmol/L) y 18 mg/dL (4.51 mmol/L).
- Hipercalcemia severa: calcio sérico >18 mg/dL (4.51 mmol/L)
Electrocardiograma e hipercalcemia
En la hipercalcemia, el segmento ST está acortado o ausente y la duración del intervalo QT corregido (QTc) está disminuida 2.
El intervalo QTc es inversamente proporcional a los niveles séricos de calcio hasta valores de 16 mg/dL (4 mmol/L) 3.
Con hipercalcemia marcada, la onda T impresiona que nace justo del final del complejo QRS.
No se han reportado alteraciones en la duración del QRS o del intervalo PR.
La hipercalcemia normalmente no altera la morfología de la onda P ni de la onda T, pero puede existir un ligero aumento de la duración de la onda T.
La amplitud de la onda U puede ser normal o aumentada
EKG de hipercalcemia: segmento ST corto y intervalo QT corto (QTc 285 ms).
En presencia de hipercalcemia asociada a hipopotasemia, se observa un patrón distintivo de intervalo QT corto con ondas U con amplitud aumentada, es más frecuente observarlo en pacientes con mieloma múltiple.
En hipercalcemias severas se puede observar ondas de Osborn (onda J). La hipercalcemia severa también pude simular un infarto agudo con elevación del ST en el EKG.
Las arritmias cardiacas son poco frecuentes en los pacientes con hipercalcemia. Sin embargo, las muertes súbitas durante las crisis de hiperparatiroidismo o en otras enfermedades con hipercalcemia severa, pueden estar causadas por episodios de fibrilación ventricular 2.
También se han reportado bloqueos AV de segundo y de tercer grado en pacientes con hipercalcemia severa2.
Tratamiento de la hipercalcemia
El tratamiento de la hipercalcemia dependerá de la severidad de los síntomas y de la causa subyacente.
Los pacientes asintomáticos o con síntomas leves con hipercalcemia ligera o crónica moderada no suelen necesitar tratamiento 4.
Los pacientes con hipercalcemia de las enfermedades malignas suelen tener síntomas y presentar unos niveles de calcio marcados.
Estos pacientes generalmente necesitarán ser tratados urgentemente. Estas hipercalcemias, en muchos casos, representan una urgencia oncológica 4.
Hipercalcemia leve:
Los pacientes con hipercalcemia asintomática o con síntomas leves no requieren tratamiento inmediato. Es recomendable una adecuada hidratación, al menos de 1.5 a 2 litros de agua al día.
Sin embargo, se les debe informar de evitar los factores que puedan agravar la hipercalcemia como tratamiento con diuréticos tiazídicos o carbonato de litio, deshidratación, reposo prolongado o ingesta excesiva de calcio.
Hipercalcemia moderada:
Los pacientes asintomáticos o con síntomas leves con hipercalcemia crónica moderada no suelen necesitar tratamiento inmediato.
Sin embargo, una elevación aguda de los niveles de calcio pueden causar trastornos gastrointestinales y cambios sensoriales, los cuales necesitan ser tratados de forma similar a como se describe en la hipercalcemia severa 4.
Hipercalcemia severa:
Los pacientes con hipercalcemia severa están deshidratados por defecto y requieren hidratación salina como tratamiento inicial 6.
Para un manejo a corto plazo de la hipercalcemia severa en pacientes sintomáticos puede ser considerada la administración de calcitonina 4 5.
Para un manejo a largo plazo de la hipercalcemia secundaria a reabsorción ósea es recomendable añadir bifosfonatos. El Denosumab, un anticuerpo monoclonal, es una opción en pacientes con hipercalcemia refractaria a los bifosfonatos 4 5.
Los glucocorticoides son efectivos en el manejo de la hipercalcemia secundaria a algunos linfomas o a enfermedades granulomatosas.
La diálisis es considerada como último recurso. Está indicada en pacientes con hipercalcemia severa asociada a enfermedades malignas e insuficiencia renal o cardiaca, en los cuales la hidratación no se puede administrar de forma segura.
Resumen
Los pacientes con hipercalcemia frecuentemente tienen un acortamiento del segmento ST y del intervalo QT en el electrocardiograma.
El intervalo QTc suele ser inversamente proporcional a los niveles séricos de calcio, y en hipercalcemias marcadas, la onda T parece que nace directamente del final del complejo QRS.
El tratamiento de la hipercalcemia incluye hidratación IV, calcitonina, bifosfonatos, Denosumab y prednisona. En pacientes con enfermedad renal avanzada e hipercalcemia severa refractaria, la diálisis puede ser considerada.
Esperamos que este artículo te haya ayudado a identificar la hipercalcemia en el electrocardiograma
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Referencias
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